1. Solicitați o programare
2. Completați formularele de informații pentru pacienți
| Ați solicitat deja o programare? Dacă nu, faceți clic pe aici pentru a solicita o programare înainte de a continua cu formularele de informații pentru pacient |
Acest proces vă va duce prin mai multe formulare de completat precum și informații de citit și vizualizat. Vă recomandăm să rezervați 30 minute pentru a finaliza procesul. Veți avea ocazia să revizuiți toate aceste forme și informații cu un educator pentru pacienți.
Există o opțiune pentru a salva progresul și a continua mai târziu. Dacă alegeți acest lucru, veți primi un e-mail cu un link pentru a continua. Vă rugăm să continuați în același browser pe care l-ați folosit pentru a începe formularele. Este posibil să primiți erori dacă continuați într-un browser diferit.
Ne veți furniza aceste informații în următoarea ordine:
- Informatii de contact: Solicităm informații pentru a vă contacta - precum și informații de contact de urgență, dacă este necesar.
- (numai pentru pacienții cu avort) Informații despre tipurile de avort: Am dori să examinați aceste informații atent. Acesta va oferi o imagine de ansamblu asupra diferitelor proceduri de avort, punctele lor forte și provocările lor. Vi se va cere să confirmați că ați examinat și înțeles acest material. Deși este posibil să aveți o preferință pentru tipul de avort, vă rugăm să nu uitați acest lucru decizia va fi luată de dvs. după consultarea cu personalul medical de la FCHC pentru a asigura securitatea și sănătatea.
- Istoricul medical: Vă rugăm să completați acest lucru cât mai bine posibil. Veți avea ocazia să îl examinați cu unul dintre educatorii noștri de pacienți înainte de programare.
- (numai pentru pacienții cu avort) Informații demografice: Pentru a respecta legea statului Virginia, Centrul nostru este obligat să colecteze informații demografice despre pacienții cu îngrijire la avort pe care îi vedem. Informațiile din această casetă sunt transmise Diviziei de înregistrări vitale, Virginia Department of Health. Ne supunem fără informații de identificare Împreună cu asta.
- (numai pentru pacienții cu avort) Beneficii, alternative și riscuri ale avortului: Vă rugăm să citiți acest document și să confirmați primirea. De asemenea, veți avea ocazia să descărcați aceste informații.
- (numai pentru pacienții cu avort) Formular de consimțământ pentru avort: Vă solicităm să citiți acest lucru și să recunoaștem că ați citit și înțeles și că sunteți de acord cu termenii stabiliți. De asemenea, veți avea ocazia să descărcați acest formular.
- (numai pentru pacienții cu avort procedural) Forma de consimțământ pentru anestezie și sedare: Dacă aveți în vedere un avort procedural, vă rugăm să revizuiți acest formular și să confirmați primirea. Veți semna acest formular la întâlnirea personală.
- (numai pentru pacienții cu avort) Instrucțiuni de îngrijire după avort: Vă rugăm să citiți instrucțiunile corespunzătoare pentru tipul de avort pe care îl selectați.
- Informații privind asigurarea și consimțământul: Dacă utilizați asigurare, este necesar să recunoașteți că ați primit și înțeles politica noastră de asigurare.
- Notificare de confidențialitate HIPAA: Vă prezentăm un rezumat al practicilor noastre de confidențialitate în legătură cu îngrijirea dvs. la centrul nostru. Vă solicităm să confirmați această politică de confidențialitate și să vă oferim opțiunea de a primi o copie tipărită în momentul programării.
- Semnătura electronică și data: Pentru a accelera înregistrarea la programarea personală, vă oferim posibilitatea de a semna electronic aceste formulare din timp. Veți avea ocazia să revizuiți aceste formulare și semnătura dvs. la întâlnirea personală. Semnarea electronică a acestor formulare astăzi este opțional.
Din nou, vă rugăm să rețineți că veți primi aceste formulare pentru examinare la programare.
** NOTĂ: Ar trebui să primiți un e-mail de confirmare de la woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com după ce trimiteți cu succes formularele. Dacă faci nu primiți e-mailul de confirmare, vă rugăm să verificați folderul SPAM și, dacă tot nu îl vedeți, vă rugăm să ne contactați prin telefon (703-532-2500) sau prin formularul de contact de pe site-ul nostru.