Solicitați o programare pentru avort sau îngrijire ginecologică în Virginia

Ascuns

Data de azi

Numele complet al pacientului*

First Nume

Pronunție

(Opțional)

Data nașterii pacientului*

Vârsta pacientului*

Introduceți un număr de la 0 la 99.

Ultima perioadă normală a pacientului*

Metoda de contact preferată*

Telefon

E-mail

Numărul de telefon mobil al pacientului*

Confirmați numărul de telefon*

Adresa de domiciliu (nu vom trimite niciodată nimic dacă nu este solicitat).*

Adresa străzii Adresa din rândul 2 Oraș Stat ZIP Code

Adresa de e-mail a pacientului*

Introdu o E-mail Confirmați adresa de e-mail

Vă simțiți confortabil vorbind cu personalul nostru în limba engleză?*

Care este limba dvs. preferată?

Selectați tipul de întâlnire*

ÎNGRIJIREA ABORT (medicament, procedural)

SERVICII GINECOLOGICE (inserție ALAR, opțiuni de contracepție)

Selectați tipul de întâlnire (beta)*

ÎNGRIJIREA ABORT (medicament, procedural)

GINECOLOGIE (vizite la cabinet, examene, contraceptie)

CONSILIERE OPTIUNI (sarcina, avort, contraceptie)

Vă rugăm să indicați metoda dvs. de plată*

Plată privată

Asigurări

Informații importante despre asigurări
Primim pacienții cu sau fără asigurare. Ca o curtoazie față de pacienții noștri, vă putem verifica beneficiile înainte de numire și, ca curtoazie, putem depune cereri de asigurare în numele dumneavoastră. Recomandăm cu căldură pacienților să contacteze departamentul de asistență pentru clienți afișat pe spatele cardului de asigurare pentru a verifica acoperirea. Din cauza legilor federale și ale statului Virginia, asigurările prin Medicaid și alte programe guvernamentale (Medicare, Tricare etc.) nu acoperă serviciile de avort. Începând cu 1 iulie 2023, Falls Church Healthcare Center lucrează cu următorii furnizori de asigurări: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Administratori de semnătură) * Scutul Blue Cross Blue Anthem (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Notă: Anthem Healthkeepers Plus nu acoperă serviciile de avort) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administratori) * Beneficii HealthSCOPE * Inovare Sănătate Dacă asigurarea dumneavoastră de sănătate nu vă acoperă serviciile, este posibil să vă putem ajuta! Vă rugăm să ne anunțați când vă confirmăm numirea și putem lucra cu dvs. la opțiunile de asistență financiară.

Informații importante despre asigurări

Primim pacienții cu sau fără asigurare. Ca o curtoazie față de pacienții noștri, vă putem verifica beneficiile înainte de numire și, ca curtoazie, putem depune cereri de asigurare în numele dumneavoastră. Recomandăm cu căldură pacienților să contacteze departamentul de asistență pentru clienți afișat pe spatele cardului de asigurare pentru a verifica acoperirea.

** Din cauza legilor federale și ale statului Virginia, asigurările prin Medicaid și alte programe guvernamentale (Medicare, Tricare etc.) nu acoperă serviciile de avort. **

Începând cu 1 iulie 2023, Falls Church Healthcare Center lucrează cu următorii furnizori de asigurări:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Administratori de semnătură)
* Scutul Blue Cross Blue Anthem (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Notă: Anthem Healthkeepers Plus nu acoperă serviciile de avort)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administratori)
* Beneficii HealthSCOPE
* Inovare Sănătate

Dacă asigurarea dumneavoastră de sănătate nu vă acoperă serviciile, este posibil să vă putem ajuta! Vă rugăm să ne anunțați când vă confirmăm numirea și putem lucra cu dvs. la opțiunile de asistență financiară.

Cine este asiguratul?*

Numele asiguratului*

First Nume

Titularul poliței Data nașterii*

Furnizor de asigurări*

Politică / ID de membru nr.*

Grup #*

Beneficiile furnizorului / Numărul de telefon al serviciului pentru clienți (situat pe spatele cardului)*

Utilizați acest câmp pentru a încărca o copie sau o imagine a cardului dvs. de asigurare (față și spate).

Aici fișiere sau

Max. dimensiune fișier: 2 GB, max. fisiere: 2.

Vei avea nevoie de asistență financiară?

Îngrijire ginecologică

Vă rugăm să fiți conștienți de faptul că FCHC va fi închis marți, 4 iulie. Nu vom oferi telesănătate sau programări în persoană în acea zi.

Ascuns

Ce tip de programare faci?*

Dacă „altă” vizită ginecologică, vă rugăm să descrieți.

Ce tip de contracepție vă interesează?*

Contracepție – Altele (Vă rugăm să specificați)

Alegeți ziua preferată pentru programarea pentru îngrijirea ginecologică*

Selectați ziua preferată pentru întâlnirea cu Nexplanon*

Selectați ziua preferată pentru întâlnirea cu Depo Provera*

Note pentru pacienți și condiții medicale

Îngrijire ginecologică (Beta)

(B) Selectați ziua preferată pentru programarea pentru îngrijirea ginecologică*

(B) Ce tip de numire faci?*

(B) Dacă „altă” vizită ginecologică, vă rugăm să descrieți.

(B) Ce tip de contracepție vă interesează?*

(B) Contracepție – Altele (Vă rugăm să specificați)

Consiliere pentru opțiuni (Beta)

(B) Ce tip de consiliere vă interesează?

(B) Selectați ziua pentru programarea dvs. de consiliere pentru opțiuni:*

Îngrijirea avortului

Vă rugăm să fiți conștienți de faptul că FCHC va fi închis marți, 4 iulie. Nu vom oferi telesănătate sau programări în persoană în acea zi.

Tipul îngrijirii avortului*

Aproximativ câte săptămâni au trecut de la ultima menstruație?*

Puteți calcula acest lucru folosind Calculatorul sarcinii. (Deschide într-o fereastră nouă)